圖1

圖2

頸椎手術(shù)在骨科手術(shù)中屬于高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平及應(yīng)急能力要求極高，令許多骨科醫(yī)生談虎色變。近日，我院骨二科突破上述困難，成功為一位脊髓型頸椎病頸間盤(pán)突出的患者實(shí)施了頸前路單間隙減壓植骨融合（CAGE）內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

患者66歲，男性，7年前開(kāi)始出現(xiàn)頸部不適，偶伴上肢痛麻并四肢無(wú)力，走路漸不穩(wěn)，4個(gè)月前上述癥狀加重，動(dòng)作笨拙，系紐扣、寫(xiě)字等精細(xì)動(dòng)作不能順利完成，經(jīng)常跌倒。曾就診于多家上級(jí)醫(yī)院，行推拿、牽引、理療、藥物等保守治療，但癥狀一直無(wú)明顯緩解。為求診治于2011年7月4日來(lái)到我院骨二科。入院查體：頸椎生理曲度變直，頸椎后伸受限，雙上肢肘以下皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，左側(cè)重，左手握力IV級(jí)，右手握力Ⅴˉ級(jí)，雙側(cè)神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)(－)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，左側(cè)HOFFMAN征(＋)，右側(cè)HOFFMAN征(±)。雙下肢肌張力增高，各主要肌群肌力Ⅴˉ-Ⅵˉ級(jí)，雙側(cè)膝、踝反射亢進(jìn)，巴氏征陰性。輔助檢查：上級(jí)醫(yī)院MRI及本院CT檢查如圖（1），可見(jiàn)C6/7椎間盤(pán)中央偏左突出，硬膜囊及脊髓受壓變形，黃韌帶輕度增厚，椎管狹窄。

針對(duì)病人的具體情況，孫立軍主任與全科醫(yī)生一起進(jìn)行了詳細(xì)的術(shù)前討論。通常頸椎手術(shù)有前路和后路兩種。經(jīng)典的頸椎后路手術(shù)為單側(cè)開(kāi)門(mén)手術(shù)、雙側(cè)開(kāi)門(mén)手術(shù)或椎板切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是后路重要結(jié)構(gòu)少，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較小且費(fèi)用較低。缺點(diǎn)是該術(shù)式主要解除椎管后方壓迫，間接解除前方壓迫，對(duì)上肢疼麻癥狀改善不明顯，后路處理節(jié)段較多、創(chuàng)傷較大，術(shù)后頸椎活動(dòng)受限明顯。而經(jīng)典的頸椎前路手術(shù)為椎體次全切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是直接去除致壓物，解除神經(jīng)根壓迫效果好，對(duì)上肢癥狀改善明顯，并能部分改善下肢癥狀。缺點(diǎn)是前路重要結(jié)構(gòu)多，操作相對(duì)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，手術(shù)費(fèi)用亦較高。

就該患者而言，單行后路手術(shù)是不適宜的，椎管僅是相對(duì)狹窄，目前致壓節(jié)段也并不廣泛，僅為C6/7一節(jié)，主要致壓因素位于椎管前方的間盤(pán)，行后路手術(shù)要至少處理4個(gè)節(jié)段，手術(shù)范圍大，減壓不直接，手術(shù)效果可能不明顯。如果行經(jīng)典的前路C6椎體次全切除手術(shù)，手術(shù)范圍小，減壓直接，效果亦確切，但美中不足的是要把致壓并不明顯的C5/6也要一并切除，且融合節(jié)段為C5至C7，術(shù)后患者頸椎活動(dòng)度多丟失C5-C6這個(gè)節(jié)段。且次全切除術(shù)必須要植骨融合，如果取自體髂骨植骨，則增加患者創(chuàng)傷，可能遺留髂區(qū)疼痛、皮神經(jīng)損傷等。

能不能只切除C6/7間盤(pán)而保留C5/6椎間盤(pán)和C6椎體呢？
　　難且很難，即使是椎體次全切除術(shù)，手術(shù)也不過(guò)在3-4厘米的范圍內(nèi)作深1.5-1.8厘米的操作，所去除的骨贅硬如石頭，而所臨的脊髓軟如豆腐，二者間的間隙正常僅1-2毫米，在病變情況下二者常無(wú)間隙，甚至粘成一體。如果僅僅切除C6/7間盤(pán)，則手術(shù)要在0.6-0.8毫米的范圍內(nèi)做深1.5-1.8厘米的操作，無(wú)疑難度更要加倍，脊髓損傷致癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)加大。如果術(shù)中出血較多，則手術(shù)基本難于進(jìn)行。該患為農(nóng)村患者，沒(méi)有條件到上級(jí)醫(yī)院治療。向患者交待病情及治療方案，患者表示出對(duì)我院極大信任及理解，患者及家屬的信任更增加了醫(yī)生對(duì)手術(shù)的信心，最終決定獨(dú)立完成頸前路C6/7單節(jié)段減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

經(jīng)過(guò)完善的術(shù)前檢查，周密的術(shù)前討論，包括手術(shù)器械、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外情況的應(yīng)急處理以及術(shù)后的治療和護(hù)理方案的制定，手術(shù)如期進(jìn)行。孫立軍主任帶領(lǐng)骨二科精湛的醫(yī)師隊(duì)伍，在李樹(shù)普副院長(zhǎng)親自指導(dǎo)下，在麻醉師的精密配合下，僅用2小時(shí)就成功完成了該手術(shù)！術(shù)后患者平穩(wěn)，復(fù)查X光片內(nèi)置物位置佳（見(jiàn)圖2）。術(shù)后7天，患者癥狀部分緩解，傷口一期愈合、拆線，帶頸托步行出院。術(shù)后一個(gè)月，患者復(fù)查，雙上肢疼麻癥狀完全消失，雙手握力正常，走路不穩(wěn)明顯改善，雙下肢肌力正常，手術(shù)非常成功，病人及家屬對(duì)手術(shù)效果十分滿意。

這是我院首次獨(dú)立開(kāi)展該類(lèi)手術(shù)，它標(biāo)志著我院骨科脊柱領(lǐng)域手術(shù)水平的飛躍。骨二科全體醫(yī)護(hù)人員將不懈努力，不斷提高自己技術(shù)水平，為遼北人民提供更加精益求精的醫(yī)療服務(wù)。

骨二科 劉 學(xué) 于 強(qiáng)