在今年收治的患者中，讓孫波主任印象最深的是一位53歲的女性患者，這位患者被機動車撞傷，經急診拍片示：左鎖骨遠端骨折（見圖1）。患者收入院后，孫波主任查體時發現：患者左側鎖骨近端，近胸鎖關節處異常“隆起”，并且有壓痛及叩擊痛，孫波主任又仔細詢問病史，結合閱片及相關輔助檢查資料，初步診斷為左側鎖骨遠端骨折同時合并同側鎖骨近端骨折，后經三維CT重建確診。孫波主任帶領全科醫護人員查房時回憶起自己近三十年的從醫生涯，對于鎖骨遠端骨折合并近端骨折的鎖骨節段性骨折，臨床上實屬少見。

鎖骨近端骨折是指鎖骨近端內1/3側骨骼發生的骨折，伴或不伴胸鎖關節脫位，由于發生率較低，僅約占鎖骨骨折的2.8%，常與高能量損傷有關，和并傷傷情嚴重，鎖骨近端骨折的治療易被忽視，由于受周圍肋骨、肺尖等結構重疊影響，胸部X線片并不能很好地顯示鎖骨近端的全貌，在診斷鎖骨近端骨折時有22%左右的漏診率，所以臨床上對于疑似鎖骨近端骨折的患者都應行三維CT檢查，以免漏診。

目前國內外對于此類骨折尚無統一治療意見，尤其是合并鎖骨遠端骨折的鎖骨節段性骨折發生率更低。鎖骨節段性骨折是指鎖骨骨折同時發生累及2處不同部位骨折。鎖骨節段性骨折臨床較為少見，對于可靠的治療方式國內外也鮮有報道。加上患者本身對骨折后的功能恢復及體表外觀期望值較高，以上因素無形中為本例患者在治療上增加了不小難度。

為了成功治療此例罕見病例，孫波主任查閱了大量國內外相關文獻，并組織全科進行了周密的術前討論，為患者制定出嚴謹的專屬治療方案。孫波主任分析鎖骨節段性骨折與以往文獻報道過將肩鎖關節后脫位和并同側胸鎖關節前脫位的鎖骨稱為“浮動鎖骨”比較類似。發生鎖骨節段性骨折后，損傷的鎖骨將處于一種“漂浮”狀態，失去其原有對肩胛帶的懸吊和支撐的功能作用。傳統觀點主張即便是移位的不穩定性骨折也較少需要手術切開復位內固定。但近年來的最新研究顯示，鎖骨骨折采用手術治療后的不愈合率和發生肩關節功能障礙的比例顯著低于以懸吊制動等對癥處理為主保守治療。其主要原因是保守治療無法使鎖骨得到牢固有效固定，且固定時間較長，骨折畸形愈合、不愈合率較高，肩關節功能恢復效果較差，鎖骨近端近胸鎖關節處遺留疼痛以及手術治療方式的完善和內固定材料的改進。

針對此類骨折目前可行辦法就是行手術切開復位內固定治療，恢復胸鎖關節之間的解剖結構，重建上肩胛懸吊帶復合體的穩定性。由于患者鎖骨近端骨折，近端骨折塊太小約2cm左右，常規普通重建鋼板無法牢固固定，孫波主任借鑒鎖定鋼板在治療關節周圍干骺端骨折成功經驗的基礎上，選擇T型橈骨遠端鎖定板，固定鎖骨近端骨折處（見圖2）。手術操作中注意保護鎖骨及胸骨后方的神經血管、胸膜等重要組織，內固定的原則至少在骨折近、遠端用3枚螺釘雙層皮質固定。但因胸骨柄后有心臟和大血管存在手術風險，于胸骨柄處鉆孔時務必小心。成年國人胸骨柄厚度為（12.4±1.46）mm，術中測量胸骨柄厚度，采取打透胸骨對側皮質的方法來防止胸骨端螺釘拔出、退釘。

經過2個小時緊張而有序的手術，成功為患者實施了左鎖骨遠端骨折切開復位鉤形鋼板內固定術，左鎖骨近端骨折切開復位T型橈骨遠端鎖定板，過程順利（見圖3）。患者現已康復出院，術后隨訪肩關節功能恢復良好，達到了預期的效果。

骨三科宮宇